期刊简介
杂志概要 中国医疗领域的权威性期刊 《中国医院》杂志2001年经国家科技部和新闻出版总署批准，1997年6月正式面向国内外公开发行。 《中国医院》由中华人民共和国卫生部主管、中国医院协会（原“中华医院管理学会”）主办，是 中国医院协会会刊。 《中国医院》具有行业指导性和权威性，被中国科学技术信息研究所收录为中国科技论文统计源期 刊（中国科技核心期刊），是中国医疗卫生领域强势媒体。 《中国医院》高度准确的市场定位与其一贯为读者竭诚服务的务实风格，使其成为连接相关厂商与 中国医疗机构的便捷桥梁，传播中国医院信息的主流期刊。 《中国医院》使用中文出版，面向国内外发行，月刊，大16开本，内文铜版纸印刷，四封及目次、 插页彩色印刷，内文双色印刷。 杂志宗旨 创新 厚载 求实 贴近医院 服务医院 《中国医院》秉承创新、厚载、求实，贴近医院、服务医院的编辑方针，始终以读者为本，引领潮流。传播现代经营理念，报道学科重大进展，交流先进经验，发布权威信息，融导向性、先进性、学术性、权威性与实用性为一体。 《中国医院》以学术论文和实地采访报道相结合的形式，依托中国医院协会及其二十多个分会/专业委员会，聚集全国大型医院院长和医院管理专家学者，组成权威性编委会，与各省市自治区医院管理学会、协会联系紧密。其以高品质的编辑和印制质量，全面的资讯服务，成为读者十分信赖的读物。 《中国医院》的报道内容包括：医疗卫生领域权威人士访谈或论述、就医院管理经营焦点或热点问题的特别策划、政策法规及权威信息发布、著名医学专家的从医感悟、医院管理创新、管理实务、医疗机构维权与自律、医院质量、医院评审、医院安全、医院护理、医院IT、医院药事、医院文化、医患之间、学科建设、医院与法制、医院人力资源、医院后勤、医院感染管理、病案管理、门急诊管理、实验室管理、医院建筑、院长之声、医院采风、海外视窗等。 发行分布 传播中国医院信息的主流期刊 《中国医院》面向县级以上医疗机构的医院管理工作者、医疗机构科室主任、护理管理工作者、卫生行政管理人员、医务人员以及热心和关注医疗服务的各界人士。 《中国医院》杂志社办理邮购业务，自办发行。 《中国医院》在中国各地数以万计的邮局办理订阅。 《中国医院》通讯员遍布全国31个省市自治区和香港、澳门的医疗机构、卫生行政部门、医学院校，他们在及时向杂志社传递本地医疗机构运营动态的同时，随时征求读者对杂志的意见和建议，并负责向本地医疗机构宣传征订本刊。 《中国医院》同享、传阅率: 7～8人，月均读者总数：255600人。 编委会主任委员 曹荣桂 社长、主编 张宝库 编辑部主任、副主编 郝秀兰 法律顾问 郑雪倩 发行总监 郝秀兰（兼） 美术主管 吴亦锋 广告部经理 袁英君 网站管理 吴亦锋（兼） 编 务 赵 珊 杂志官网 www.chaj.com.cn 广告经营许可证 京宣工商广字第0056号 出 版 中国医院杂志社 印 刷 北京华联印刷有限公司 发 行 国内：北京报刊发行局 国外：中国国际图书贸易总公司 订 阅 全国各地邮局(代号：2-743) 邮 购 中国医院杂志社 100078，北京市南三环东路27号院6号楼402室 电话：(010)87677703 传真：(010)87677705 定价：每期16.00元，全年192.00元 中国标准刊号 ISSN 1671-0592 CN11-4674/R
Psychiatric Times. | 都是“难治性抑郁”，治疗选择大不同
时间：2023-12-01 09:36:54
抑郁有很多常见的修饰词，如神经症性、精神病性、内源性等；DSM中与抑郁相关的术语也很多，如恶劣心境、重性抑郁、混合特征等。然而，以上这些都不是独立的生物学诊断实体；当患者发展为难治性抑郁（TRD）时，这些概念对后续治疗的指导意义有限。
我们不妨换个思路，从临床观察到的病因学出发，更好地理解及“提纯”难治性抑郁的诊断。基于本文作者的经验，临床中有五类最常见的难治性抑郁；这种划分方法难免会有遗漏，但这五种类型或许足以涵盖大部分患者。重要的是，每种类型想达到最佳的治疗效果，所需要的治疗选择是不同的。
社会心理应激相关
临床常见的情况包括：工作方面的挑战，经济入不敷出的威胁，不安全的生活状况/环境，以及环境方面的压力/污染（如，噪音、光照、空气质量）等。
显而易见，针对这一类抑郁患者，消除或减少应激源是最直接的治疗方法，但现实中往往很难做到。针对难以应对的社会心理应激源，有多种心理治疗形式可以直接解决。几千年来，认知行为疗法（CBT）的原理帮助很多人成功管理了他们无法改变的情况。CBT创始人之一Aaron T. Beck曾引用罗马皇帝Marcus Aurelius的名言：
“如果你被任何外在的事物所困扰，那么困扰你的并不是那个事物，而是你对它的判断。现在，消除这个判断的能力就紧握在你自己手中。”
同样，人际治疗（IPT）也可以直接解决问题源头，但可获得性远远不及CBT。目前已经有实施CBT的App，且几乎与线下治疗师提供的个体CBT一样有效；如果再配合一些电话和文字上的支持，则疗效等同于线下治疗。
对于慢性社会心理应激相关的患者，抗抑郁药有用吗？对于很多患者而言，有用。然而大家担忧的是，这种情况下抗抑郁药带来的主要益处仅仅是让人情感迟钝或麻木而已。这个听起来似乎是CBT所能带来的效果，但CBT并不会像抗抑郁药那样，让患者的其他情感反应“一起迟钝”。抗抑郁药导致情感迟钝的现象十分常见，发生在20%-94%的患者中，甚至连无症状的志愿者在服药后也可能出现。
童年创伤相关
临床常见的情况包括：情绪忽视或虐待，躯体及性虐待，躯体应激（如，持续营养不良），以及父母/子女气质类型极端不匹配所导致的严重依恋问题等。
Teicher等指出，童年创伤与“分子及神经生物学的一系列级联变化相关，这些变化使得有虐待史的患者区别于没有虐待史的患者。” 他们引用了国际抑郁症优化治疗预测研究（NCT00693849）的结果：抗抑郁药治疗可以帮助84%的没有虐待史的抑郁患者达到治愈，而这一比例在有虐待史的患者中仅为16%。
童年创伤同样与心理治疗转归更差有关，但仍有心理治疗可加以考虑。例如，针对有童年虐待史的女性患者，一项发表于JAMA Psychiatry的研究比较了认知加工疗法（CPT）与针对创伤后应激障碍的辩证行为治疗（DBT-PTSD）的效果。结果显示，DBT-PTSD组患者中有58%达到症状治愈标准，包括抑郁症状，而CPT组的这一比例为41%。这些数据至少表明，对于有显著童年创伤史的抑郁患者，心理治疗是需要考虑的重要治疗手段。
躯体状况或其治疗相关
临床常见的情况包括：甲状腺功能减退症，卒中后抑郁及血管性抑郁，产后抑郁，以及与干扰素及他莫昔芬相关的抑郁等。
针对继发于躯体状况或其治疗手段的抑郁，可以考虑解决躯体问题或更换治疗手段。然而在真实世界中，这一做法可能也不太容易或不完全可行。
这个领域也有一些新的研究进展。例如，用于治疗产后抑郁的神经活性类固醇的出现是一个令人兴奋的进步。然而，任何新的治疗手段都带有未知的风险，而这些风险只有在使用多年之后才会显现出来。
在抗抑郁药治疗的基础上（或替代抗抑郁药治疗），行为激活治疗（BAT）等手段也值得考虑。例如，南卡罗来纳医科大学霍林斯癌症中心正在研究基于App开展的BAT治疗，并且已拥有减轻抑郁症状的初步证据。
双极性相关
首先，按照维度的视角，单相抑郁与双相障碍之间并无绝对界线，很多抑郁患者存在不同程度的双极性（bipolarity），表现为抑郁症状+数量及严重度不等的躁狂症状的混合状态。此外，这些躁狂症状可能与创伤后应激障碍、广泛性焦虑障碍、边缘型人格障碍及注意缺陷多动障碍的症状存在重叠。
难治性抑郁患者存在双极性的比例很高。例如，被转诊至某专科门诊的难治性抑郁患者中，多达80%存在很强的双极性，强到足以换用以心境稳定剂为基础的治疗方案。未能识别微妙的双极性可能导致多轮抗抑郁药治疗失败；例如，一个精神科诊疗项目纳入了很多双极性未被识别的抑郁患者，这些患者在转诊前平均使用过2.7种抗抑郁药。
抗抑郁药可诱发躁狂发作及混合状态，尽管不算多见。因此，混合状态不建议使用抗抑郁药单药治疗，而心境稳定剂是最重要的选择。如果患者在联用心境稳定剂与抗抑郁药时仍出现混合状态的表现，可考虑逐渐减停抗抑郁药；一项病例系列研究显示，此举有助于减少自杀风险和焦虑。
Calkin等开展的一项研究（NCT02519543）表明，针对一些难治性双相抑郁患者，二甲双胍有望减轻抑郁症状。使用二甲双胍后胰岛素抵抗指标恢复正常的患者中，有80%MADRS评分变化达到有效标准；那些胰岛素抵抗指标没有恢复正常的患者中，这一比例仅为40%。
其他情况
例如，不存在上述四种情况，由典型的抑郁症发展为难治性抑郁。
此时可以考虑那些常规的增效治疗手段，如不同的心理治疗，锂盐或甲状腺素增效治疗，光照治疗（非季节性抑郁也可以使用），以及某些新选择。例如，赛洛西宾抗抑郁的潜在机制包括调节默认模式网络，进而可能对存在创伤史的抑郁症患者也有效。
结语
面对难治性抑郁，“治不好的时候，请质疑你的诊断”仍然很重要。在重新定义抑郁类型时，我们也可以重新定义什么是“抗抑郁药”，并为每一位具体的患者选择最安全、最有效的治疗方法。尽管抗抑郁药非常有用，有时候甚至可以挽救生命，但风险也不小；有些时候，相比于安慰剂，抗抑郁药所能带来的获益很小。