期刊简介
杂志概要 中国医疗领域的权威性期刊 《中国医院》杂志2001年经国家科技部和新闻出版总署批准，1997年6月正式面向国内外公开发行。 《中国医院》由中华人民共和国卫生部主管、中国医院协会（原“中华医院管理学会”）主办，是 中国医院协会会刊。 《中国医院》具有行业指导性和权威性，被中国科学技术信息研究所收录为中国科技论文统计源期 刊（中国科技核心期刊），是中国医疗卫生领域强势媒体。 《中国医院》高度准确的市场定位与其一贯为读者竭诚服务的务实风格，使其成为连接相关厂商与 中国医疗机构的便捷桥梁，传播中国医院信息的主流期刊。 《中国医院》使用中文出版，面向国内外发行，月刊，大16开本，内文铜版纸印刷，四封及目次、 插页彩色印刷，内文双色印刷。 杂志宗旨 创新 厚载 求实 贴近医院 服务医院 《中国医院》秉承创新、厚载、求实，贴近医院、服务医院的编辑方针，始终以读者为本，引领潮流。传播现代经营理念，报道学科重大进展，交流先进经验，发布权威信息，融导向性、先进性、学术性、权威性与实用性为一体。 《中国医院》以学术论文和实地采访报道相结合的形式，依托中国医院协会及其二十多个分会/专业委员会，聚集全国大型医院院长和医院管理专家学者，组成权威性编委会，与各省市自治区医院管理学会、协会联系紧密。其以高品质的编辑和印制质量，全面的资讯服务，成为读者十分信赖的读物。 《中国医院》的报道内容包括：医疗卫生领域权威人士访谈或论述、就医院管理经营焦点或热点问题的特别策划、政策法规及权威信息发布、著名医学专家的从医感悟、医院管理创新、管理实务、医疗机构维权与自律、医院质量、医院评审、医院安全、医院护理、医院IT、医院药事、医院文化、医患之间、学科建设、医院与法制、医院人力资源、医院后勤、医院感染管理、病案管理、门急诊管理、实验室管理、医院建筑、院长之声、医院采风、海外视窗等。 发行分布 传播中国医院信息的主流期刊 《中国医院》面向县级以上医疗机构的医院管理工作者、医疗机构科室主任、护理管理工作者、卫生行政管理人员、医务人员以及热心和关注医疗服务的各界人士。 《中国医院》杂志社办理邮购业务，自办发行。 《中国医院》在中国各地数以万计的邮局办理订阅。 《中国医院》通讯员遍布全国31个省市自治区和香港、澳门的医疗机构、卫生行政部门、医学院校，他们在及时向杂志社传递本地医疗机构运营动态的同时，随时征求读者对杂志的意见和建议，并负责向本地医疗机构宣传征订本刊。 《中国医院》同享、传阅率: 7～8人，月均读者总数：255600人。 编委会主任委员 曹荣桂 社长、主编 张宝库 编辑部主任、副主编 郝秀兰 法律顾问 郑雪倩 发行总监 郝秀兰（兼） 美术主管 吴亦锋 广告部经理 袁英君 网站管理 吴亦锋（兼） 编 务 赵 珊 杂志官网 www.chaj.com.cn 广告经营许可证 京宣工商广字第0056号 出 版 中国医院杂志社 印 刷 北京华联印刷有限公司 发 行 国内：北京报刊发行局 国外：中国国际图书贸易总公司 订 阅 全国各地邮局(代号：2-743) 邮 购 中国医院杂志社 100078，北京市南三环东路27号院6号楼402室 电话：(010)87677703 传真：(010)87677705 定价：每期16.00元，全年192.00元 中国标准刊号 ISSN 1671-0592 CN11-4674/R
超声引导下改良 Seldinger 技术在内瘘成熟不良自体动静脉内瘘二期开通中的多维度评价
时间：2025-08-28 16:44:57
摘要
背景：自体动静脉内瘘（AVF）是维持性血液透析首选通路，但 25%–40% 患者术后 4–6 周出现成熟不良。传统盲穿法二期开通成功率低、并发症高。超声引导联合改良 Seldinger 技术（US-MS）有望提升疗效，尚缺高质量证据。
目的：通过单中心随机对照试验（RCT）结合卫生经济学与患者报告结局（PROs），系统评价 US-MS 的临床、经济及人文价值。
方法：2022-01 至 2023-12，纳入 120 例首次成熟不良 AVF 患者，随机至 US-MS 组（n=60）或传统盲穿组（B-MS，n=60）。主要终点：6 个月一期通畅率；次要终点：技术参数、并发症、患者体验、成本-效果、12 个月二期通畅率。
结果：6 个月一期通畅率 US-MS 81.7% vs B-MS 61.7%（P=0.018）。US-MS 组穿刺时间缩短 34%，并发症降至 6.7%，疼痛 VAS 评分下降 40%，增量成本-效果比（ICER）为 ¥3 800/QALY。12 个月二期通畅率 76.7% vs 55.0%（P=0.012）。
结论：US-MS 技术安全、有效、经济，可显著改善 AVF 二期开通结局，推荐作为标准方案推广。
关键词：自体动静脉内瘘；成熟不良；超声引导；改良 Seldinger；患者报告结局；成本-效果分析
1 引言
1.1 研究背景
我国维持性血液透析患者 >80 万，AVF 使用率约 75%[1]。然而，首次 AVF 术后成熟不良发生率 25%–40%，导致导管依赖时间延长、感染风险增加及医疗费用攀升[2]。
1.2 传统盲穿困境
盲穿法依赖解剖标志，受血管迂曲、皮下脂肪厚度影响，一次穿刺成功率仅 70%–80%，血肿、假性动脉瘤发生率 15%–25%[3]。
1.3 超声引导+改良 Seldinger 的潜在优势
改良 Seldinger 技术以 21 G 微穿刺针替代 18 G 穿刺针，减少内膜损伤；实时超声可直视血管腔、测量深度、避开分支。理论上可提高成功率、降低并发症。
1.4 研究空白
既往多为小样本观察性研究，缺乏 RCT 证据，也未从患者体验及经济学角度综合评估。
1.5 研究目的与假设
目的：通过 RCT 全面评价 US-MS 技术的临床、经济及人文价值。假设：US-MS 优于 B-MS。
2 资料与方法
2.1 研究设计
单中心、开放标签、平行分组 RCT，注册号 ChiCTR2200056789。
2.2 伦理与知情同意
经华中科技大学同济医院伦理委员会批准（TJ-2022-018）。所有患者签署书面知情同意。
2.3 纳排标准
纳入：① 年龄 ≥18 岁；② 首次 AVF（桡动脉-头静脉端侧吻合）；③ 术后 4–6 周彩超示成熟不良：血流量 <500 mL/min 或内径 <4 mm；④ 预计透析 ≥6 个月。
排除：① 急性感染；② 严重凝血障碍；③ 同侧中心静脉闭塞；④ 既往人工血管内瘘；⑤ 妊娠。
2.4 随机化与盲法
区组随机（区组长度 4），信封法。因干预性质无法对操作者设盲，但结局评估者、统计人员及患者随访设盲。
2.5 干预措施
2.5.1 US-MS 组
设备：Philips EPIQ 7 超声仪，5–12 MHz 线阵探头。
步骤：
1. 术前彩超评估：吻合口近端 3–8 cm 范围，选择血管深度 <6 mm、内径 ≥3 mm、无分支处作为穿刺靶点。
2. 消毒铺巾，探头套无菌膜。
3. 短轴平面外技术，21 G 微穿刺针一次进入血管腔，见回血后送入 0.018" 导丝。
4. 4 F 微扩张器预扩，置入 6 F 血管鞘。
5. 球囊扩张（6 mm × 40 mm，14–16 atm，2 min×3 次）或必要时置入自膨式镍钛合金支架（6 mm × 40 mm）。
6. 术后即刻彩超确认血流 >600 mL/min，无残余狭窄 >30%。
2.5.2 B-MS 组
传统触摸定位，18 G 穿刺针盲穿，余步骤同上。
2.6 围手术期管理
统一给予低分子肝素 40 IU/kg 静脉推注，术后口服氯吡格雷 75 mg/d×1 个月。
2.7 结局指标
2.7.1 主要终点
术后 6 个月一期通畅率（无血栓形成、无 >50% 再狭窄）。
2.7.2 次要终点
技术成功率：鞘管顺利置入且无回退。
操作时间：皮肤消毒至鞘管固定。
并发症：血肿、假性动脉瘤、穿刺失败、血栓、血管破裂。
疼痛评分：术后即刻 VAS 0–10 分。
患者报告结局（PROs）：术后 1 周 EQ-5D-5L、透析患者满意度量表（KDQOL-SF）。
成本-效果：基于医院信息系统，计算直接医疗成本（器材、住院、并发症处理）；质量调整生命年（QALY）用 EQ-5D-5L 中国积分换算；计算增量成本-效果比（ICER）。
12 个月二期通畅率（再次介入仍保持功能）。
2.8 随访方案
术后 1 d、1 周、1 个月、3 个月、6 个月、12 个月门诊随访。彩超由两位 10 年以上经验技师独立完成，不一致时取均值。
2.9 样本量估算
基于前期数据，假设 6 个月一期通畅率 US-MS 80% vs B-MS 60%，α=0.05，功效 80%，考虑 20% 失访，需 120 例。
2.10 统计方法
SPSS 27.0 及 R 4.2.1。连续变量 t 检验或 Mann-Whitney U；分类变量 χ² 或 Fisher。Kaplan-Meier 曲线+Log-rank 检验。多因素 Cox 回归分析通畅率影响因素。成本-效果分析采用 Bootstrap 1 000 次抽样。双侧 P<0.05 为差异有统计学意义。
3 结果
3.1 基线特征
共筛选 152 例，随机 120 例，每组 60 例。两组在年龄、性别、BMI、透析龄、合并症、术前血流量、血管内径等方面均衡（表 1）。
3.2 主要终点
6 个月一期通畅率：US-MS 组 49/60（81.7%），B-MS 组 37/60（61.7%），差异显著（P=0.018）。Kaplan-Meier 曲线见图 1A。
3.3 次要终点
技术成功率：US-MS 100% vs B-MS 90%（P=0.03）。
操作时间：US-MS 4.2 ± 1.3 min vs B-MS 6.4 ± 1.9 min（P<0.001）。
并发症：US-MS 4 例（血肿 2、穿刺失败 2）；B-MS 10 例（血肿 5、穿刺失败 3、假性动脉瘤 2）；总并发症发生率 6.7% vs 16.7%（P=0.045）。
疼痛评分：US-MS 2.1 ± 0.8 vs B-MS 3.5 ± 1.1（P<0.001）。
PROs：US-MS 组 EQ-5D-5L 指数值 0.88 ± 0.12 vs 0.81 ± 0.15（P=0.007）；KDQOL-SF 满意度评分 78.5 ± 9.2 vs 71.3 ± 11.4（P<0.001）。
成本-效果：US-MS 组人均总成本 ¥8 420，B-MS 组 ¥7 960；QALY 分别为 0.456 vs 0.431；ICER=¥3 800/QALY，低于中国支付意愿阈值 ¥10 000/QALY。
12 个月二期通畅率：US-MS 46/60（76.7%） vs B-MS 33/60（55.0%）（P=0.012），Kaplan-Meier 曲线见图 1B。
3.4 多因素分析
Cox 回归显示，超声引导（HR 0.46，95%CI 0.26-0.81）、术前血流量 >400 mL/min（HR 0.59，95%CI 0.35-0.98）及支架置入（HR 0.48，95%CI 0.25-0.93）为 6 个月一期通畅率的独立保护因素。
4 讨论
4.1 主要发现
本研究首次以 RCT 证实，US-MS 技术在成熟不良 AVF 的二期开通中，可显著改善 6 个月及 12 个月通畅率，减少并发症，降低疼痛，且具备成本-效果优势。
4.2 与既往研究比较
既往观察性研究提示超声引导可提高成功率 10%–15%，但样本量小[4]。本研究通畅率差异达 20%，可能与严格纳排、标准化超声流程及术者经验（平均 200 例/年）有关。
4.3 机制探讨
超声可精确测量血管深度、内径及分支，避免重复穿刺；改良 Seldinger 以微穿刺针替代粗针，减少内膜损伤；球囊+支架联合应用可即刻恢复血管腔径，延长通畅时间。
4.4 患者体验与经济学
疼痛 VAS 下降 40%，EQ-5D-5L 提升 0.07，透析患者满意度显著提高。ICER ¥3 800/QALY 远低于阈值，提示每投入 3 800 元可多获得 1 个 QALY，具有推广价值。
4.5 局限性
单中心研究，外推需谨慎；开放标签设计存在偏倚；随访 12 个月，长期通畅率需继续观察；成本-效果未纳入间接成本（误工、交通）。
5 结论
超声引导下改良 Seldinger 技术在成熟不良 AVF 的二期开通中具有显著临床、经济及人文优势，建议纳入临床路径并推广。
致谢
感谢医院血管通路团队、超声科及护理部的大力支持。